HMO ба PPO: Эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний ялгааг мэдэх

Компани

Өөртөө болон гэр бүлийнхээ эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөг зөв сонгох нь маш хэцүү ажил юм. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний өртөг нэмэгдэж байгаа тул боломжийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх боломжийн төлөвлөгөө, төлөвлөгөө олоход тэнцвэржүүлэхэд хэцүү байх болно. Шийдвэр гаргах эхний алхам бол төлөвлөгөө тус бүр хэрхэн хэрэгжиж байгааг ойлгох явдал юм. Энэ нийтлэлд бид HMO ба PPO гэсэн хоёр алдартай төлөвлөгөөг харьцуулж, тус бүрийн онцлог шинжийг авч үзье.

HMO гэж юу вэ?

АнЭрүүл мэндийн засвар үйлчилгээний байгууллагын товчлол болох HMO бол өвчтөнүүдийн асрамжийг зохицуулахад туслах анхан шатны эмч (PCP) ашигладаг эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний төрөл юм. Тэд эмч, эмнэлэг, бусад эрүүл мэндийн байгууллагуудын сүлжээг ашигладаг. HMO төлөвлөгөөг сонгохдоо тэдгээрийн сүлжээнээс PCP сонгоно уу. Таны PCP нь ихэвчлэн шаардлагатай эмнэлгийн үйлчилгээг зохицуулж, шинжилгээ, сүлжээний мэргэжилтний үзлэгт хамрагдах, тайлан, шинжилгээний үр дүнг ихэвчлэн хүлээн авдаг. Онцгой тохиолдлоос бусад тохиолдолд тэд сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээг ихэвчлэн хамардаггүй.

PPO гэж юу вэ?

Давуу эрхтэй үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагын товчлол болох PPO нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний нэг төрөл бөгөөд эмч, эмнэлэг, бусад эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээтэй; Гэсэн хэдий ч тэд тусламж авахдаа илүү уян хатан байдлыг санал болгодог. Тэд сүлжээнээс гадуурх эрүүл мэндийн зарим үйлчилгээний төлбөрийг тэд төлдөг боловч ихэвчлэн бага үнээр хийдэг тул даатгуулагч нийт зардлын тодорхой хэсгийг хариуцаж болно. Мэргэжилтэнтэй уулзахын тулд танд лавлагаа өгөх шаардлагагүй.

HMO ба PPO: Ялгаа нь юу вэ?

HMO болон PPO-той холбоотой сүлжээний болон сүлжээний гаднах ялгаанаас гадна эрүүл мэндийн даатгалын компаниудтай холбоотой өөр өөр шинж чанарууд байдаг. Дараахь зарим шинж чанаруудыг харьцуулж үзнэ.

PPO нь томоохон үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээтэй байдаг

HMO болон PPO хоёулаа эмч, эмнэлэг болон бусад эрүүл мэндийн байгууллагуудын сүлжээтэй байдаг. Энэ сүлжээнд эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглахад таны халааснаас гарах зардал бага байдаг.

HMO нь ихэвчлэн сүлжээний лавлахаас анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийг сонгохыг шаарддаг. Энэ нь төлөвлөгөөний хамгийн том дутагдалтай тал юм - та ихэвчлэн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн тоогоор хязгаарлагддаг. Нэмж дурдахад та мэргэжилтнүүдтэй уулзахаасаа өмнө PCP дээр очиж үзэх шаардлагатай байдаг. Шилжүүлэх шаардлагын нэг нийтлэг үл хамаарах зүйл бол эмэгтэйчүүдийн / эх барихын тусламж юм. Эдгээр эмчтэй уулзахын тулд танд лавлагаа өгөх шаардлагагүй, гэхдээ тэд таны үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд байх шаардлагатай хэвээр байна.

PPO төлөвлөгөө нь үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээнд хязгаарлалт багатай байдаг. Танд илүү уян хатан чанар байдаг бөгөөд PPO сүлжээ нь ихэвчлэн HMO-ээс том байдаг. Төлөвлөгөөнд гарын үсэг зурах үед олон хүн танаас анхан шатны тусламжийн эмч сонгохыг шаарддаггүй бөгөөд заримд нь мөнгө төлдөг сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ , ихэвчлэн copay эсвэл coinsurance-ийн хувь хэмжээ өндөр байдаг. Ерөнхийдөө үйлчилгээ үзүүлэгчдийн түвшингүүд байдаг бөгөөд 1-р зэрэг нь таны сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчид байдаг бөгөөд 2-р түвшинг бага хэмжээгээр (мөн хэрэглэгчийн өртөг өндөртэй), 3-р түвшинг хамгийн бага тарифаар (мөн хамгийн их хэрэглэгчийн зардалтай) төлдөг.

HMO нь халааснаас гарах зардал багатай байдаг

Эрүүл мэндийн даатгалын нийт зардлыг тодорхойлохдоо халааснаас гарах зардлыг багтаах хэрэгтэй. Үүнд шимтгэл, суутгал, мөнгөний даатгал, нөхөн төлбөр орно.

Дээд зэргийн

TO дээд зэргийн гэдэг нь тухайн сард ашигласан эсэхээс үл хамааран эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдахын тулд сард төлдөг тогтоосон дүн юм. Бага хураамжийн төлөвлөгөө нь ихэвчлэн илүү өндөр хасалттай байдаг ба эсрэгээрээ. Хэрэв та эрүүл мэндийн даатгалаа ажил олгогчоороо дамжуулан хийлгэсэн бол энэ хэмжээг таны цалингаас суутган даатгуулагчид төлж магадгүй юм.

HMO нь PPO-ээс бага шимтгэлтэй байх хандлагатай боловч ялгаа нь тийм ч их биш байж магадгүй юм.

Хасах боломжтой

Жилийн суутгал даатгалын компани нөхөн төлбөр төлөхөөс өмнө эрүүл мэндийн халамжийн зардалд халааснаасаа хичнээн их мөнгө зарцуулах шаардлагатай байна. Төлөвлөгөөнийхөө эмчилгээний хэсэг болон эмчийн зааврын хэсэгт танд тусад нь хасах бичиг байж болно. Хасах тооцоо нь эмнэлэгт хэвтэх, эмчийн зааварчилгаа өгөх зэрэг төлөвлөгөөний нэг хэсэгт байж болох бөгөөд нэхэмжлэлийг төлөхөөсөө өмнө үүнийг хангах ёстой.

HMO нь бусад төрлийн төлөвлөгөө, түүний дотор PPO-ээс бага орлоготой байдаг. Зарим ХМО-д хасах төлбөр байхгүй.

Хамтын даатгал

Хамтын даатгал нь таны суутгалын төлбөрийг төлсний дараа төлөх үүрэгтэй эмнэлгийн тусламжийн зардлын хувь хэмжээ юм. Жишээлбэл, хэрэв та 20% -ийн даатгалтай бол эмчийн төлбөрийг 1000 доллараар авсан бол та 200 долларыг хариуцах бөгөөд үлдсэн хэсгийг даатгалын компани төлөх болно.

ХМО-уудад ихэвчлэн мөнгөний даатгал байдаггүй.

Копай

Нөхөн төлбөр, эсвэл copay , энэ нь эмчид үзүүлэх эсвэл эмчийн заавраар эмчлүүлэхэд төлөх багц мөнгө юм; эрүүл мэндийн үйлчилгээнд тулгуурлан харилцан адилгүй байдаг. Жишээлбэл, анхан шатны тусламжийн эмч дээр очиход таны copay $ 20 байж болно; Мэргэжилтэн авахад 40 доллар; эсвэл яаралтай тусламжийн өрөөнд очиход 250 доллар. Хөөн хэлэлцэх хугацаа нь ерөнхий болон брэнд эм дээр үндэслэн шатлалтай байдаг.

Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ авахад HMO нь ерөнхийдөө copay, ихэнх үйлчилгээнд PPO шаардлагатай байдаг. Тэмдэглэл: Жилийн суутгалд копай тооцохгүй.

Халааснаас гарах хамгийн дээд хэмжээ

Нэмж дурдахад та төлөвлөгөөний талаар мэдэж байх ёстой халааснаас гарах хамгийн дээд хэмжээ . Хэрэв та нэг жилийн дотор ийм хэмжээнд хүрсэн бол даатгалын компани хуанлийн жилийн үлдсэн хугацаанд таны хамрагдсан үйлчилгээг 100% төлнө.

Зах зээлийн бүх төлөвлөгөө халааснаас гарах хязгаартай байдаг. 2020 оны хувьд , халааснаас гарах хязгаар нь хувь хүмүүст $ 8150, гэр бүлд $ 16,300 байна.

Дахин тойм: HMO ба PPO
	ХМО	PPO
Зардал	Хураамж нь таны амьдардаг газар, нас, гэр бүлийн төлөвлөгөөтэй эсэх зэрэг олон хүчин зүйлээс хамаарна. Ерөнхийдөө HMO-ийн шимтгэл нь танд илүү уян хатан байдлыг өгдөг бусад төлөвлөгөөнүүдээс (PPO гэх мэт) бага байдаг. Нэмж дурдахад, та ХМО-той суутгал, копай, эмийн жороор бага төлбөр төлж болно.	PPO-ийн шимтгэл нь HMO-ээс өндөр байдаг. Та мөн ихэвчлэн халааснаас гарах зардалд суутгал, копай зэрэг илүү их мөнгө төлдөг.
Сүлжээ	Зардал хэмнэхийн тулд сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй хамт байх хэрэгтэй.	Танд сүлжээнээс гарах, эрүүл мэндийн зарим зардлыг даах уян хатан чанар бий.
Лавлагаа	Таны анхан шатны эмч биш бүх эмчийг үзэхийн тулд танд лавлагаа авах шаардлагатай болно.	Бусад эмч / мэргэжилтнүүдтэй уулзахын тулд танд лавлагаа өгөх шаардлагагүй.

Харин илүү сайн Ppo HMO?

PPO-ийн уян хатан байдал дээр үндэслэн олон хүмүүс энэ төрлийн төлөвлөгөөг сонгодог. Ажилчдын 44 хувь нь PPO-д хамрагдаж, 19 хувь нь HMO-д хамрагдсан гэж мэдээлэв. 2019 оны ажил олгогчийн эрүүл мэндийн судалгаа . Гэхдээ хамгийн сайн асуулт бол аль төрлийн төлөвлөгөө надад хамгийн тохиромжтой вэ? PPO ба HMO хоёулаа давуу болон сул талуудтай байдаг. Танд хамгийн тохиромжтой зүйл нь танаас болон танай гэр бүлийн эрүүл мэндийн хэрэгцээнээс хамаарна.

Ерөнхийдөө HMO нь бага зардал хамгийн чухал бөгөөд хэрэв та асрамжийн менежментээ PCP ашиглахаас татгалзахгүй бол утга учиртай байж магадгүй юм. Гэсэн хэдий ч зарим нь хязгаарлагдмал байж болзошгүй тул та эхлээд төлөвлөгөөний сүлжээний үйлчилгээг үзэх хэрэгтэй. Хэрэв танд байлгахыг хүсч байгаа боловч таны төлөвлөгөөний сүлжээнд харьяалагддаггүй эмч, эмнэлгийн багтай бол PPO хийх нь илүү дээр байх болно.

HMO төлөвлөгөөг авч үзэхдээ дараахь асуултууд орно.

• Миний эмч нар HMO сүлжээнд ажилладаг уу? Хэрэв үгүй ​​бол би үйлчилгээ үзүүлэгчдийг өөрчлөхөд бэлэн байна уу?
• Сарын шимтгэлийн өртөг хэд вэ?
• Копайны зардал хэд вэ?
• Манай гэр бүлийнхэн бид хэдэн удаа эмчид ханддаг вэ? Ердийн жилд миний зардал ямар байх вэ?
• Миний гэр бүлд эрүүл мэндийн байдал хүндэрсэн эсвэл өргөн цар хүрээтэй эмнэлгийн тусламж шаардлагатай хүн байна уу?
• Би PCP-ээс гадна эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй уулзахдаа лавлагаа авахад бэлэн байна уу?

Хувийн хэвшлийн арилжаа эрхлэх төлөвлөгөөг авч үзэхдээ дараахь асуултууд орно.

• Миний эмч нар төлөвлөгөөний сүлжээнд байгаа юу? Хэрэв үгүй ​​бол би илүү өндөр даатгалын төлбөр төлөхөд бэлэн байна уу?
• Сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээний суутгал гэж байдаг уу?
• Сарын шимтгэлийн өртөг хэд вэ?
• Ердийн эмчийн үзлэгт хамрагдах ханшийг үндэслэн ямар зардал гарах вэ?
• Жилд халааснаас гарах зардлаа тооцоолж болох уу?
• Манай гэр бүлд 1-р түвшний гадна эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хамгийн сайн үйлчилгээ үзүүлдэг, эсвэл бид HMO-д хамрагдсан эсэхээ мэдэхгүй байгаа хүн байна уу?

Илүү үнэтэй нь юу вэ: HMO ба PPO?

Ихэвчлэн HMO нь PPO-ээс бага сар бүр бага урамшуулал авдаг боловч ялгаа нь үргэлж чухал байдаггүй. Дараах хүснэгтэд 2019 оны дагуу ажил олгогчдоос санал болгож буй эрүүл мэндийн даатгалын сар, жилийн дундаж шимтгэлийн харьцуулалтыг харуулав Kaiser Permanente ажил олгогчдын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний 2019 оны судалгаа .

	ХМО	PPO
Сарын шимтгэл (дан)	$ 603	640 доллар
Сарын шимтгэл (гэр бүл)	1,725 ​​доллар	1807 доллар
Жилийн хураамж (дан)	7 238 доллар	7,675 доллар
Жилийн хураамж (гэр бүл)	$ 20,697	21,683 доллар

Энэхүү хүснэгтийг улсын хэмжээнд дунджаар тооцсон бөгөөд таны ажил олгогчийн оруулсан хувь нэмрийг оруулаагүй болно. Таны цалингийн бодит суутгал нь төлөвлөгөөний төрөл тус бүрт ихээхэн ялгаатай байж болно. Таны Хүний нөөцийн хэлтэс санал болгож буй төлөвлөгөө, компанийн оруулсан хувь нэмрийг үндэслэн танд тоо баримт өгөх боломжтой.

Medicare болон ихэнх даатгалын компаниуд хоёулаа HMO болон PPO-уудыг санал болгодог. Хэрэв та уламжлалт бус эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй уулзаж байгаа бол эдгээр үйлчилгээнд хамрагдаж байгаа эсэхийг шалгаарай. Уламжлалт бус эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчид нь зүү, зүү, рефлексологич, массажист орно. Онцгой тохиолдлуудыг анхааралтай ажиглаж, эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардлыг жилийн аль нь хамгийн тохиромжтойг нь тодорхойлоход тусална уу.

Бүртгүүлэхэд бэлэн үү?

Хэрэв танд ажил олгогчоор дамжуулан даатгал байхгүй бол та эхлэхийг хүсч байна healthcare.gov мөн танай бүсэд ямар сонголтууд байгааг олж мэдээрэй гэж үүсгэн байгуулагч Мэтт Вүүдли тайлбарлав creditinformative.com . Тэнд та HMOs, PPOs, EPOs [Онцгой үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагууд], POS [Үйлчилгээний цэг] төлөвлөгөө зэрэг хувилбаруудыг харьцуулж болно. Төлөвлөгөө тус бүрийн ашиг тусын тойм, өөрийн болон гэр бүлийнхээ эрүүл мэндийн хэрэгцээг харгалзан үзэх хэрэгтэй. Сүлжээтэй хүмүүсийн хувьд та анхан шатны эмчээ жагсаалтад орсон эсэхийг баталгаажуулж, хэрэв үгүй ​​бол эмч солихыг хүсэхгүй байгаа бол тэр төлөвлөгөөгөө устгаж болно.

Төлөвлөгөөний аль төрлийг сонгох нь хамаагүй, эмийн жороор мөнгө төлөхөөсөө өмнө орон нутгийн үнэ, купоныг SingleCare-ээс шалгана уу. Та SingleCare-ийг ашиглах үед таны эм ууж магадгүй юм даатгал төлөхөөс бага .